Messaggio 23 del 11 aprile 2003

Oggetto: Cure balneo termali in regime di Assicurazione Generale Obbligatoria. Disposizioni integrative e chiarimenti.
Attività termale 2003

Testo

Ai Direttori Centrali, Regionali e Periferici
Ai Dirigenti Medico legali di 2° Livello Coordinatori Regionali
A tutti i Dirigenti Medico legali di 2° e 1° Livello

Oggetto: Cure balneo termali in regime di Assicurazione Generale Obbligatoria.
Disposizioni integrative e chiarimenti.
Attività termale 2003

Questo Coordinamento Generale, alla luce di elementi di valutazione acquisiti nel tempo, ritiene di dover emanare alcune disposizioni e precisazioni, in materia di concessione delle Cure balneo – termali, al fine di integrare o modificare parzialmente la normativa attualmente in vigore.
Un primo importante elemento di valutazione scaturisce da circa 1000 riesami sanitari effettuati nel corso della stagione termale 2002.
Dai suddetti riesami emerge infatti la circostanza che non sempre dai medici delle Sedi viene data una corretta ed univoca applicazione dei criteri medico legali riguardanti la concessione delle cure balneo – termali. Analoghe problematiche emergono pure sia dalle risultanze di ispezioni effettuate presso gli stabilimenti termali e sia dalle richieste di chiarimenti avanzate dalle stesse Sedi periferiche.
Altro importante elemento di valutazione riguarda la conferma del riconoscimento delle prestazioni termali nei Livelli Essenziali di Assistenza ( LEA ) con cui si ribadisce l’efficacia terapeutica del termalismo e lo inserisce in tutte quelle prestazioni fornite dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN ) utili a mantenere una migliore qualità della vita.
Premesso quanto sopra, allo scopo di eliminare le incongruenze riscontrate ed ottimizzare la qualità dell’accertamento sanitario assicurando uniformità di indirizzo all’operato delle Sedi, si invita ad una attenta e scrupolosa osservanza delle disposizioni che seguono.

DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA “LEA”

Il DPCM del 29/11/2001 entrato in vigore il 23/02/2002, nel definire i livelli essenziali di assistenza, in base ai quali vengono determinate le prestazioni a carico del SSN, ha espressamente previsto l’inserimento, all’interno di tale categoria, dei cicli di prestazioni termali.
Tali cicli di terapia termale, individuati dal DM del 15/ 04 / 1994, possono essere fruiti dagli assistiti dal SSN per la cura delle patologie indicate dal D.M. 22/ 03 /01.
Quest’ultimo decreto ha confermato che le patologie per le quali, ai sensi dall’art, 4 , comma 1, della legge 24/10/2000 n.323, è assicurata l’erogazione delle cure termali a carico del SSN, sono quelle indicate nell’elenco approvato con DM della Sanità del 15/12/94.
La legge finanziaria 2003 prevede una quota di partecipazione ( ticket) di 50 euro per i cittadini che usufruiscono di un ciclo di cure termali.

CRITERI ASSICURATIVI E MEDICO LEGALI

Nel formulare il giudizio medico legale sulla necessità o meno di inviare l’assicurato alle cure termali si ribadisce l’opportunità di tenere sempre presente la finalità sociale che la legge si prefigge in proposito.
Al riguardo si rammenta che l’ art. 13 della legge 11 novembre 1983 n. 638, che disciplina il termalismo INPS, richiama espressamente la normativa istitutiva dello stesso ( Artt. 45,81e 83 del R.D.L.- 4 ottobre 1935, n°1827). In particolare, l’art. 81 del provvedimento da ultimo citato stabilisce che la concessione delle cure termali è finalizzata alla prevenzione dell’Invalidità (“nei casi in cui possa essere evitato o ritardato ad un assicurato di diventare invalido “) ed alla cura della stessa (“ ovvero possa essere attenuata o eliminata la invalidità già accertata).
Le cure termali, per la loro riconosciuta efficacia terapeutica, rappresentano un valido presidio per prevenire o ritardare o curare forme morbose particolari, quali le reumoartropatiche e le broncopneumopatie e, quindi, prevenire o ritardare o curare l’invalidità.
In particolare, per quanto riguarda le invalidità già in atto, il termalismo continua a trovare piena giustificazione e conferma nella normativa al fine di contribuire a rimuovere, ove possibile, la permanenza dello stato invalidante e, quindi, ad interrompere l’erogazione dell’assegno o ad evitarne il rinnovo o, quantomeno a ritardare l’instaurarsi di una condizione biologica invalidante irreversibile la cui conseguenza sarebbe la definitività dell’assegno stesso.
Si conferma che sono ammessi alle cure gli assicurati affetti da reumoartropatie e broncopneumopatie croniche non specifiche come indicato nel D.M. sanità del 22/03/2001, ai sensi dell’art. 4, comma 1 della legge 24 ottobre 2000, n. 323.
Si elencano alcuni criteri basilari per formulare un corretto giudizio medico legale:

valutazione dell’impegno funzionale prodotto dalla patologia riscontrata;
concreta possibilità che dalla terapia termale derivino effettivi benefici;
esclusione di quelle forme che presentano i classici segni clinici e strumentali di cronicizzazione;
individuazione di quelle forme miste ove l’artrosi non rappresenta la forma preminente. In tali casi, individuata l’infermità prevalente, si dovrà indirizzare il soggetto al centro termale più idoneo per fruire del trattamento termale più completo possibile;
estensione della patologia e suoi riflessi sull’attività lavorativa e la mansione specifica dei soggetti;
valutazione ed individuazione della terapia termale più idonea al fine di prevenire o rimuovere lo stato invalidante anche nei confronti di soggetti che, a seguito di revisione, sia stato revocato l’assegno ordinario di invalidità o la pensione di inabilità;
possibilità di concedere le cure termali anche ai titolari di assegno di invalidità durante i due trienni che precedono la conferma definitiva dell’assegno stesso. Possibilità naturalmente subordinata alla condizione che l’invalidità derivi, in modo preminente, da forme morbose suscettibili di miglioramento con le cure termali;
esclusione o ritardo dell’ invio dell’assicurato alle cure termali in presenza di controindicazioni cliniche rispettivamente definitive o temporanee;
priorità nell’avvio alle cure termali di quei soggetti per i quali sia più probabile evitare l’aggravamento del quadro anatomo patologico ed ottenere un miglioramento della sintomatologia dolorosa tenendo anche presente che per i soggetti in età giovanile il trattamento termale può dare risultati soddisfacenti e incidere anche sulle eventuali cause dell’assenteismo al lavoro;
documentazione delle patologie riscontrate con accertamenti clinico strumentali.

Numero di cicli termali concedibili

Riguardo alla possibilità di concessione di ulteriori cicli di cure termali oltre il V°, in questi anni si è potuto constatare che concessioni consecutive di cure consentono un consolidamento dei risultati terapeutici e clinici, come dimostrato anche dal costante gradimento manifestato dai lavoratori assicurati e dal fatto che l’efficacia terapeutica delle cure termali trova ampio conforto dalla loro conferma nei LEA.
Pertanto, anche alla luce delle disposizioni emanate con messaggio n. 12246 del 19/03/1998, si ritiene che sussistano valide motivazioni per consentire agli assistiti di fruire di ulteriori cicli di cure successive al quinto, sempre che permangano i requisiti medico legali richiesti per tale concessione.

CONTROINDICAZIONI

Fangoterapia

In generale ogni malattia che compromette, temporaneamente o permanentemente, le condizioni generali è controindicata alla prescrizione della fangoterapia.
In particolare prestare massima attenzione alle seguenti patologie:

Tubercolosi in atto: la prescrizione per la fangoterapia non deve essere fatta prima di
2 anni dalla completa guarigione clinica
Cardiopatie:
Miocardiopatie medio – gravi
Cardiopatie in fase di scompenso cardio – circolatorio
Cardiopatie ischemiche:
Infarto miocardio acuto
Esiti di infarto miocardico complicato valutare attentamente i singoli casi
Difetti valvolari non esiste controindicazione assoluta
Ipertensione arteriosa non esiste controindicazione assoluta
Ipotensione arteriosa non esiste controindicazione assoluta
Insufficienza respiratoria grave
Neoplasie tutte in fase di trattamento
Tromboflebiti in fase acuta
Manifestazioni emorragiche in atto, recenti
Insufficienza renale medio grave
Nefropatie acute tutte
Nefropatie croniche da valutare caso per caso
Disturbi mentali i due gruppi patogeni non prevedono una
Epilessia controindicazione assoluta valutare caso per
caso (l’insorgenza dell’ultimo episodio, periodo di
latenza, terapia in atto ecc.)
Gravidanza e allattamento
Diabete mellito non compensato
Malattie infettive e contagiose in genere
Ulcera gastro duodenale in fase attiva
Malattie cutanee ripugnanti

Balneoterapia

In genere vengono considerate le stesse patologie previste per la fangoterapia, in modo particolare quelle riguardanti l’apparato cardiocircolatorio e respiratorio tenendo conto anche del fatto che tale terapia viene spesso associata alla fangoterapia per gli effetti benefici che tale associazione produce sull’apparato osteoarticolare artrosico.

ADEMPIMENTI SANITARI

In sede di prima istanza tutti gli assicurati devono presentare, all’atto della visita, idonea documentazione sanitaria circa la patologia denunciata dal medico curante;
fermo restando che gli ultracinquantenni dovranno esibire un referto di esame elettrocardiografico, come da disposizioni precedentemente emanate, resta inteso che il medico di Sede, qualora lo ritenga opportuno, può sempre disporre accertamenti elettrocardiografici anche in soggetti di età diversa.
La richiesta di prescrizione di terapia termale formulata dal medico curante deve essere, di norma, rispettata salvo casi eccezionali in cui tale richiesta risulti in contrasto con un patologia che ne controindichi la prestazione. In tal caso l’eventuale diniego o modifica della prestazione dovranno essere compiutamente motivate .

ISTANZA DI RIESAME

Al Coordinamento Generale Medico Legale Area Prevenzione e Riabilitazione delle Invalidità.Igiene del Lavoro e Medicina Preventiva dovranno continuare ad essere inviate:
le pratiche relative a domande di prima istanza dei dipendenti dell’Istituto, accolte dalla Sede periferica;
tutte le istanze di riesame corredate della eventuale ulteriore documentazione in aggiunta a quella già presentata al momento della visita.;
le pratiche dei titolari di assegno di invalidità, corredate della documentazione sanitaria relativa all’accoglimento dell’assegno;
le pratiche dei dipendenti dell’Istituto volte ad ottenere prestazioni termali eccedenti il V° ciclo ;

Le pratiche degli assicurati non dipendenti dell’Istituto ed accolte per prestazioni oltre il V° ciclo dovranno continuare ad essere inviate alla Sede regionale di competenza.
Riguardo la codifica relativa ai provvedimenti di reiezione, la classificazione nosologica, la qualifica lavorativa e il fondo di appartenenza, viene confermata quella in essere, in attesa che il fascicolo elettronico sia operativo presso tutte le Sedi.

Infine, per rispettare i turni di effettuazione delle cure, senza creare disagi agli assicurati e agli operatori dei centri termali, le richieste di documentazione inoltrate dalla suddetta Area dovranno essere evase entro sette giorni lavorativi dal ricevimento della richiesta, salvo casi eccezionali e motivati.

Resta inteso che le pratiche incomplete o inviate in fotocopia non saranno esaminate dal predetto C.G.M.L.

Per ogni eventuale problematica ci si potrà rivolgere al Dott. Gianfranco Magnelli dirigente medico legale responsabile gestione cure termali (tel. 06/59057615 – fax 06/59057592- e mail Gianfranco Magnelli/0015/DG/INPS/IT@INPS)
Sig.ra Rita Armeni addetta amministrativa ( tel. 06/ 59057621- e mail Rita Armeni/0015/DG/INPS/IT@INPS).

NORMATIVA DI RIFERIMENTO

A completezza di quanto sin qui rappresentato, si citano le principali disposizioni emanate riguardanti l’attività termale:

Circolare n. 467 Sn del 12.9.1962 “cure balneo – termali in regime di assicurazione obbligatoria”
Circolare n. 2676 Sn del 26.3.1973 “ cure balneo - termali in regime di assicurazione obbligatoria – Nuove direttive e criteri di massima”
Circolare n. 1138 Sn del 20.1.1976 “ cure balneo - termali – Precisazioni e chiarimenti “
Circolare n. 3865 Sn del 15.5.79 “ cure balneo - termali – Disposizioni integrative e precisazioni.”
Circolare n. 4396 Sn/146 del 22.1.1983 “ cure balneo – termali – Numero di cicli concedibili.”
Circolare n: 5734 Sn del 7.1.1986 “ revisione della disciplina dell’invalidità pensionabile – termalismo INPS”
Messaggio n. 31744 del 23.1.1987 “ attività termale 1988”
Messaggio n. 03782 del 21.3.1992 “ attività termale 1998”
Messaggio n. 17645 e n. 17614 del 27.4.1998 “ chiarimenti mod. CBT/SAN”
Messaggio n. 000292 del 30/4/ 2002 “ adempimenti sanitari”

Il Coordinatore Centrale
Area Prevenzione e Riabilitazione
delle Invalidità. Igiene del Lavoro
e Medicina Preventiva

Dr. Giuseppe Di Loreto Il Coordinatore Generale Medico Legale

Prof. Maurizio Ceccarelli Morolli