Circolare 69 del 30 marzo 2007

Direzione Centrale Prestazioni a Sostegno del Reddito
Progetto Surrogazione Verso Terzi
Direzione Centrale Organizzazione
Direzione Centrale Pianificazione e Controllo di Gestione
Direzione Centrale Finanza, Contabilità e Bilancio
Coordinamento Generale Medico Legale
Coordinamento Generale Legale

Oggetto:
Azioni surrogatorie relative alle indennità erogate dall’Istituto per malattia causata da terzi. Istruzioni contabili. Variazioni al piano dei conti.
SOMMARIO: Premessa
Criticità
Interventi correttivi
Adempimenti degli Uffici legali
Istruzioni contabili

1. PREMESSA

Con messaggio n. 020585 del 20.07.2006 è stata avviata un’azione di monitoraggio, sull’intero territorio nazionale, del processo produttivo relativo alle azioni di surroga attivate dall’Istituto per il recupero delle prestazioni erogate a titolo di indennità di malattia, laddove questa sia ascrivibile al comportamento illecito di terzi.
L’intera tracciatura dell’iter gestionale degli eventi morbosi riferiti al periodo 1 gennaio-30 giugno 2005 effettuata nel corso del 2006 sulla pressoché totalità delle Sedi, si prefiggeva lo scopo di comprendere quali fossero gli aspetti maggiormente critici e quali, conseguentemente, i correttivi da apportare. La rilevazione statisticaha evidenziato una limitata attenzione al fenomeno, vista la non corrispondenza tra il volume di prestazioni erogate, i certificati medici segnalati come responsabilità di terzi e le azioni di surroga attivate. Tale diffusa caduta d’attenzione, è necessario ricordarlo, ha conseguenze sulle entrate dell’Istituto e può perciò comportare ancheeventuali azioni di responsabilità contabile per danno erariale.
La provata attualità del tema è oggetto di particolare intensificata attenzione dell’Istituto che ha, in proposito, istituito - e, di recente, rinnovellato - un Progetto di valenza nazionale con lo scopo di individuare e suggerire le iniziative da adottare per superare le criticità esistenti nell’area.

2. CRITICITA’

La rielaborazione analitica dei flussi procedurali relativi a circa sei milioni di certificati medici pervenuti ed esaminati in diciotto regioni, cui sopra si è fatto cenno,ha consentito di rilevare che:

Ø quasi la metà dei certificati individuati dai CML come eventi potenzialmente ascrivibili a responsabilità di terzi (RT) non dà luogo all’invio del questionario di surroga ( modello AS1 ),
Ø circa un quinto dei questionari inviati non viene restituito dagli assicurati,
Ø le azioni di surroga esercitate non raggiunge un quinto dei questionari restituiti compilati dagli assicurati,
Ø la quasi totalità dei casi segnalati come RT è causato da un incidente stradale.

I dati riassunti evidenziano la criticità sopra menzionata e pongono in luce l’inadeguatezza delle attuali modalità operative a fronteggiare il rischio che vadano prescritte per mera decorrenza dei termini di leggemoltissime azioni surrogatorie, attivabili a seguito di sinistro stradale, qualificabile come evento sicuramente preponderantee sul quale occorre focalizzare tutta l’attenzione quale fonte di recupero delle somme indennizzate.

3. INTERVENTI CORRETTIVI

L’Istituto si è posto l’obiettivo di dare tempestiva ed efficace soluzione alla criticità dell’area in questione entro il 2007 ed in tale ottica ha definito nel piano operativo del Bilancio preventivo per l’anno in corso i seguenti indicatori di qualità:

§ questionari di surroga inviati/certificati pervenuti >= 10% ,
§ azioni di surroga avviate/ questionari di surroga inviati >= 50% ,
§ azioni di surroga attivate entro 90/ totale azioni di surroga avviate >= 75%,
§ recuperi da azioni di surroga in €/ azioni surrogatorie in € >= 60% .

La necessità di raggiungere tali risultati, oggettivamente impegnativi, imponenell’ambito in questione non soltanto la completa riconsiderazione della gestione dell’intero procedimento e delle singole sue fasi, ma anche un costante impegno dei dirigenti periferici ed un continuo monitoraggio a livello direzionale.
Infatti, in conseguenza dei termini prescrizionali e delle recenti innovazioni introdotte dal nuovo Codice delle Assicurazioni, risulta decisiva la celerità dell’intero procedimento che deve, pertanto, essere assolutamente adeguata alla logica del lavorare in tempo reale.

A tale scopo si emanano le seguenti disposizioni:

3.1. Visite mediche di controllo ed invio del questionario di surroga modello
AS1 semplificato

E’ assolutamente prioritario, non soltanto per lo scarto sensibile, visto sopra, tra ipotesi di responsabilità terzi e questionari inviati, ma anche perché il ritardo accumulato in questa fase finisce per diventare determinante rispetto all’intero processo, che giornalmente sia verificata la lista dei questionari di surroga da inviare - e ne sia dato l’input di invio automatico in posta ibrida - a tutti gli assicurati coinvolti in un evento di malattia ipotizzato come dipendente da responsabilità di un terzo.
Infatti, il ritardo accumulato in questa fase iniziale contribuisce in maniera determinante, rispetto all’intero processo, alla prescrizione dell’azione di surroga.
In ogni caso, per superare eventuali disfunzioni nella restituzione dei questionari, i Dirigenti medici responsabili dei CML provvederanno a disporre con assoluta priorità visite mediche di controllo – domiciliari, ovvero, a discrezione, direttamente ambulatoriali - pertutti gli assicurati con certificazione medica dove è ipotizzabile “responsabilità di terzi”e con prognosi che superi i sette giorni di malattia
Il medico di controllo sarà fornito del nuovo modello AS1 ( allegato 2 ) e dovrà sottoporlo - in sede di visita - al lavoratore, invitandolo a compilarlo contestualmente alla visita stessa per una diretta e rapida acquisizione delle informazioni necessarie all’azione di surroga.
Il modello citato è stato ridimensionato e semplificato proprio per consentire una maggiore leggibilità e tempestività di risposta da parte dell’assicurato circa le informazioni indispensabili per l’avvio dell’azione amministrativa di surroga.
Successivamente, previa approvazione grafica, verrà consegnato alla traduzione e inserito nella posta ibrida, sostituendo il modello in attuale uso, nonché pubblicato nella sezione internet/intranet Modulistica on line – Prestazioni a sostegno del Reddito
Sarà, inoltre, cura del medico di controllo stesso comunicare al lavoratore che, avendo già adempiuto al relativo obbligo, eventuali ulteriori richieste dell’Istituto di compilazione del modello AS 1 non dovranno, ovviamente, essere riscontrate.
Il medico di controllo, nel caso di visita domiciliare, avrà cura di restituire al CML, unitamente al verbale di visita di controllo domiciliare, il questionario di surroga compilato e sottoscritto dall’assicurato, così come prevede la Circ. 120/2004 (vedasi Manuale applicativo).
Al Dirigente Medico di Sede competerà la responsabilità, esprimendo il proprio giudizio, di valutare i presupposti medico-legali per l’azione di surroga. Il CML, quindi, apporrà tempestivamente in procedura l’opportuno codice di esito dell’AS1 e, nel procedere all’archiviazione del certificato con la fotocopia dell’AS1 stesso, trasmetterà, in caso positivo, tutta la documentazione necessaria all’azione surrogatoria alla competente Unità di processo.

3.2. Invio immediato dei modelli AS 2 , AS 3 ed AS 4

Il rispetto delle disposizioni sopra descritte porrà l’Unità di Processo prestazioni a sostegno del reddito nella condizione di attivare tutti gli atti cautelativi e propedeutici alla liquidazione del credito dell’Istituto, semplificando la corrispondenza con i lavoratori interessati e riducendo i tempi dell’istruttoria.
L’unità di processo , nei casi in cui il Dirigente medico, sulla base della certificazione sanitaria e del modello AS1 compilato dall’assicurato, validi l’ipotesi di responsabilità di terzi, provvederà ad inviare immediatamente quanto segue:

· al terzo responsabile del danno ed alla sua compagnia assicuratrice, all’assicurato (infortunato) ed alla sua compagnia assicuratrice, la lettera di richiesta della sospensione (preavviso) della liquidazione ( modello AS2),
· al datore di lavoro la lettera di richiesta dei dati di calcolo dell’indennità di malattia ( modello AS3 ) ,
· al comando dell’autorità che ha effettuato gli accertamenti (Polizia Municipale, Carabinieri, Polizia di Stato) la lettera di richiesta dei rapporti e dei rilevamenti ( modello AS4 ).

Anche il modello AS2 è stato opportunamente modificato nell’ottica di una più efficace comunicazione ed il nuovo testo ( allegato 3 ), sarà quanto prima disponibile anche nel sistema di posta ibrida.

Per quanto attiene agli eventi ipotizzabili come infortunio in itinere[1], in attesa delle determinazioni dell’INAIL in merito alla configurazione o meno come infortunio sul lavoro, onde evitare che nell’incertezza sulla competenza istituzionale all’erogazione dell’indennità giornaliera possano compiersi i termini di prescrizione o di decadenza, le Sedi daranno corso comunque all’invio dei modelli come sopra indicato.

Occorre ricordare che il D.P.R. n. 254/2006, prevede, sempre in ambito di incidenti provocati dalla circolazioni di autoveicoli, i casi in cui può avvenire la liquidazione diretta del danno a cura della compagnia assicurativa del soggetto che lo abbia subito per responsabilità totalmente o parzialmente ascrivibile all’altrui comportamento.


3.3. Invio del sollecito al datore di lavoro della restituzione del modello AS3

La lettera di trasmissione al datore di lavoro del modello AS3 (allegato n. 4)è stata modificata inserendo l’invito alla restituzione dello stesso modello, debitamente compilato e sottoscritto, entro quindici giorni dal ricevimento. Laddove entro tale termine il modello AS3 non sia stato restituito alla Sede mittente, questa dovrà provvedere repentinamente all’invio di un sollecito all’azienda, diffidando la stessa ad adempiere entro i successivi dieci giorni.

3.4. Ricorso ad E-MENS per l’individuazione dei dati retributivi in mancanza
del modello AS3

Laddove il modello AS3 non venga restituito compilato neppure dopo il sollecito di cui al punto precedente, l’Unità di processo prestazioni a sostegno del reddito provvederà a quantificare la retribuzione di riferimento per il calcolo dell’indennità di malattia prelevando i dati necessari dalla denuncia E-MENS relativa al lavoratore infortunato inviata dal datore di lavoro per il periodo di paga del mese antecedente l’evento infortunistico, verificando preventivamente, attraverso il confronto con le denunce mensili precedenti, che non vi siano scostamenti tali da lasciare supporre che nella retribuzione complessiva siano compresi emolumenti arretrati o premi di produzione annuali o riferiti a più mesi.

Quanto detto sopra vale, ovviamente, per i lavoratori dipendenti ed i lavoratori a progetto i cui datori di lavoro e committenti siano soggetti all’obbligo della denuncia E-MENS. Per tutte le altre categorie, secondo la stessa logica, si dovrà procedere al reperimento dei dati retributivi attraverso la ricerca nelle specifiche banche dati dell’Istituto. Per gli operai agricoli a tempo indeterminato ( OTI ), ad esempio, i dati saranno prelevati dalla denuncia trimestrale DMAG che comprende il mese precedente l’evento . Per gli operai agricoli a tempo determinato (OTD) si farà, di norma, riferimento ai dati contenuti negli elenchi annuali dell’anno precedente l’evento.

3.5. Attivazione tempestiva dell’azione amministrativa di surroga

Una volta quantificata l’indennità di malattia erogata a seguito dell’infortunio determinato dal fatto illecito del terzo, l’Unità di processo, nella cui disponibilità si trovano già le informazioni relative al terzo responsabile ed alla sua compagnia assicurativa ed a quella dell’assicurato danneggiato, è in condizioni di procedere speditamente all’invio della richiesta di rimborso.
A tal proposito va specificato che, a seguito dell’entrata in vigore del D.P.R. n. 254/2006, che prevede, sempre in ambito di incidenti provocati dalla circolazione di autoveicoli, la liquidazione diretta del danno a cura della compagnia assicurativa del soggetto che lo abbia subito per responsabilità totalmente o parzialmente ascrivibile all’altrui comportamento, la richiesta in tali casi dovrà essere indirizzata, oltre che al terzo ed alla sua compagnia di assicurazione, anche a quella dell’assicurato.
Infine, nel sottolineare che, come sopra indicato, tra gli obiettivi gestionali previsti per il 2007 per le prestazioni a sostegno del reddito è compreso anche il raggiungimento di una percentuale non inferiore al 75% di azioni di surroga attivate entro novanta giorni dal ricevimento del certificato medico rispetto al totale di quelle attivate, si raccomanda alle Sedi di adempiere anche a tale incombenza con la massima rapidità e di predisporre uno specifico piano per l’abbattimento di eventuali sacche di arretrato.

Si fa, infine, presente che anche il modello AS5 è stato modificato ( vedi allegato 5), prevedendo la possibilità del versamento da parte del terzo o della compagnia assicuratrice mediante bonifico bancario o postale.

4. ADEMPIMENTI DEGLI UFFICI LEGALI

Una volta determinato l’importo delle prestazioni erogate a favore del lavoratore e dopo l’invio della richiesta di rimborso ai soggetti indicati al punto 3.5 della presente circolare, l’Unità di processo prestazioni a sostegno del reddito, decorsi almeno 120 giorni ma non oltre il 150°, in ipotesi di mancato riscontro, di inadempimento ovvero di adempimento parziale, dovrà trasmettere, per il seguito di specifica competenza, la pratica all’ufficio legale sia in cartaceo -con apposita lettera di accompagno da inviare per conoscenza anche alle Compagnie Assicuratrici- che in via telematica.
L’Ufficio legale, provvederà all’acquisizione della pratica di surroga e, con tempestività, invierà una diffida legale al pagamento della somma ancora dovuta oltre agli accessori di legge (interessi e rivalutazione monetaria) aggiornati alla data di spedizione della nota. Successivamente, sulla base degli elementi di prova acquisiti in fase amministrativa (rapporto dell’Autorità intervenuta, indicazione di testi utili nel verbale delle dichiarazioni rese nel mod. AS1, riconoscimento della propria responsabilità nella causazione dell’evento lesivo da parte del terzo responsabile) l’ufficio legale darà corso all’azione giudiziaria diretta a far valere il diritto di surroga ovvero proporrà l’eliminazione del credito per inesigibilità o antieconomicità
Agli uffici legali dovranno essere trasmessi i documenti in originale e, tra questi, in particolare, il mod. AS3 debitamente compilato dal datore di lavoro con l’indicazione delle retribuzioni corrisposte all’infortunato durante il periodo di malattia nonché le lettere di preavviso e di estratto conto munite degli avvisi di ricevimento necessari a comprovare la rituale interruzione dei termini prescrizionali. Si rivela, ovviamente, del tutto inutile trasmettere all’ufficio legale avvisi di ricevimento il cui destinatario risulti “sconosciuto” o “trasferito per ignota destinazione” senza che, da parte dell’ufficio amministrativo, sia stata effettuata la relativa ricerca anagrafica.
Si osserva che, in ipotesi di pagamenti a saldo o parziali pervenuti agli uffici amministrativi dopo il passaggio della pratica alla fase legale, di tale circostanza l’ufficio legale dovrà essere tempestivamente informato anche tramite invio del mod. IP 518/M attestante l’incasso delle somme.
Nell’ipotesi in cui, dopo l’invio dell’estratto conto, il terzo responsabile o la Compagnia assicuratrice che lo garantisce, contesti la durata della malattia dell’assicurato, l’Unità di processo prestazioni a sostegno del reddito prima di trasmettere la pratica all’ufficio legale, dovrà richiedere al medico dell’Istituto una relazione sanitaria che attesti la corretta durata dell’inabilità.
Per quanto non espressamente disciplinato dalla presente circolare, si fa rinvio alle disposizioni contenute nella circolare n. 331 del 20 dicembre 1994.

5. ISTRUZIONI CONTABILI.

In relazione a quanto sopra rappresentato sorge la necessità di evidenziare contabilmente i fenomeni economico-finanziari derivanti dall’azione di surrogazione di che trattasi. A tal fine si dispone che, a partire dalla ricezione della presente circolare, i recuperi dell’indennità di malattia per azioni riferite a periodi a decorrere dal 1° gennaio 1980 vengano rilevati al conto di nuova istituzione PTP 24/135. Pertanto, eventuali recuperi già effettuati a tale titolo nel corso del corrente esercizio con imputazione al conto PTP 24/030 devono essere stornati al citato conto PTP 24/135. Continuano ad essere rilevate ai conti esistenti le somme recuperate a titolo di rivalutazione ed interessi legali (PTP 24/090) concernenti azioni di surrogazione riferite a periodi a partire dal 1° gennaio 1980 nonché le somme recuperate a titolo di prestazioni economiche di malattia (PTP 24/040), prestazioni sanitarie (PTP 24/041) e a titolo di rivalutazione monetaria ed interessi legali (PTP24/091) per eventuali azioni riferite agli anni 1979 e precedenti ai sensi dell’art. 23-quinquies della legge n. 33/1980.
Con l’occasione, è stata data una più puntuale denominazione ai suddetti conti PTP 24/090 e PTP 24/091.
Detti conti e il conto PTP 24/135 vengono riportati nell’allegato n. 1.

Il Direttore Generale
Crecco

Allegato N.1
Allegato N.2
Allegato N.3
Allegato N.4
Allegato N.5