(allegato 4 circ. 134367/81) Dichiarazione del lavoratore
DICHIARAZIONE DEL LAVORATORE DONATORE SANGUE all. 1
_l_ sottoscritt_
(nome, cognome e cognome acquisito
nat_ il ___/___/___ dipendente da
(datore di lavoro, ditta, azienda)
dichiara di aver donato gratuitamente il proprio sangue in data ____/____/____ ed ha goduto della giornata ovvero di n. ore_______________ di riposo e della relativa retribuzione pari a L.________________
Data,____/____/____
________________________________________
(firma leggibile)
(allegato 5 circ. 134367/81) Dichiarazione del datore di lavoro
Datore di lavoro ________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________
Matricola I.N.P.S. ___________________________
Elenco dei dipendenti che hanno donato il sangue nel mese di (1) ___________________________
donazioneRetribuzione corrisposta per le ore non lavorate nelle 24 ore di riposo qualifica data ore ore lire1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Totale
Totale
Data ____/____/____
Il Datore di lavoro
_____________________________________
(firma e timbro)
(1) In tutti i casi di conguaglio con le somme dovute all'INPS, il mese deve corrispondere a quello del mod. DM10/2 con il quale le retribuzioni dovute ai donatori di sangue sono state portate in detrazione