Circolare 187 del 17 agosto 1989

Oggetto:
Prime misure di intervento scaturenti dalla Commissione nazionale sull'invalidità pensionabile del 12 e 13 1989.

1. PREMESSA
A cinque anni dall'entrata in vigore della legge 12 giugno
1984 n. 222 che, nel ridefinire la disciplina dell'invalidita'
pensionabile, ha ricondotto a criteri di maggiore
obiettivazione il giudizio medico-legale, individuando nella
sola componente di natura sanitaria il parametro di riferimento
per il riconoscimento dell'invalidita' pensionabile, si e'
ravvisata l'opportunita' di un momento di riflessione e di
analisi delle problematiche che ancora si frappongono ad una
piena attuazione della suddetta normativa in termini di
omogeneita' dei giudizi medico legali espressi nell'ambito
dell'intero territorio ed al conseguimento di un piu'
soddisfacente livello di servizio offerto all'utenza in termini
di tempi di risposta.
A tale scopo si e' tenuta nei giorni 12 e 13 aprile u.s. una
conferenza nazionale sull'invalidita' pensionabile nel corso
della quale, dopo una attenta disamina di quei fattori che
incidono negativamente sulla piena funzionalita' degli Uffici
sanitari, sono state individuate misure di intervento tese a:
- razionalizzare e coordinare l'attivita' degli uffici stessi
mediante l'utilizzo di strumenti automatizzati di governo e
di controllo del processo produttivo;
- assicurare omogeneita' nonche' completezza ed esaustivita' del
giudizio medico legale espresso in sede di prima visita
sanitaria, mediante la costituzione dell'e'quipe
medico-legale;
- ricondurre a criteri di maggior rigore il mantenimento e la
stipula di convenzioni per l'effettuazione di esami
specialistici, in attesa di pervenire alla progressiva
costituzione di centri specialistici interni all'Istituto.
2. LE LINEE DI INTERVENTO
2.1 Razionalizzazione e informatizzazione degli Uffici Sanitari
Si ritiene preliminarmente di rammentare come, in un'ottica di
ottimizzazione del processo produttivo, si e' recentemente (v.
circolare n. 85 del 29.4.1989) pervenuti ad una revisione
dell'assetto organizzativo della liquidazione pensioni, secondo
una logica di organizzazione del processo stesso per linee
verticali e parallele di cicli di produzione ed e' stata nel
contempo messa a disposizione delle S.A.P. e dei Centri
Operativi una procedura automatizzata di acquisizione e
gestione dell'iter istruttorio delle domande, quale strumento
di governo e di controllo del corretto evolversi dei diversi
cicli di produzione, nel rispetto della sequenzialita' degli
adempimenti che concorrono alla formazione del "prodotto"
PENSIOne.
Per quanto attiene al ciclo di produzione relativo alle
pensioni di inabilita' e agli assegni di invalidita' la
possibilita' di governare la fluidita' dell'iter procedurale ha
trovato, fino ad oggi, un momento di caduta nella fase di
permanenza delle domande presso gli Uffici Sanitari dove la
trattazione - ancora manuale - delle informazioni sullo stato
di lavorazione delle pratiche non e' integrata con il piu'
generale sistema informativo automatizzato dell'Istituto.
Nell'ottica, pertanto, di assicurare una governabilita'
dell'intero ciclo di produzione relativo alle suddette
prestazioni pensionistiche, si e' ritenuto di dotare anche gli
Uffici Sanitari degli stessi strumenti di ausilio istruttorio e
di controllo gestionale di cui gia' dispongono gli Uffici
Amministrativi.
A tal fine e nell'ambito di un piu' vasto progetto di
informatizzazione globale dell'area, gli Uffici Sanitari
verranno, a breve, dotati di stazioni di lavoro intelligenti,
collegate al sottosistema prestazioni di Sede e, tramite
questo, al sistema centrale.
Cio' vuol significare che gli Uffici Sanitari saranno posti in
grado di costituire e gestire direttamente propri archivi
automatizzati delle domande di pensione in carico presso gli
Uffici stessi nonche' quelli del personale medico di sede, di
collegarsi con gli archivi assicurativi automatizzati per
acquisire direttamente tutte le notizie sull'attivita'
lavorativa dei richiedenti le prestazioni pensionistiche, utili
per una corretta formulazione dei giudizi medico-legali, di
disporre di una serie di dati statistici relativi all'attivita'
SANITAria.
Premesso che le istruzioni operative per l'utilizzo delle
procedure realizzate nell'ambito del suddetto progetto di
informatizzazione dell'area sanitaria verranno fornite all'atto
del rilascio delle procedure stesse, preme qui porre l'accento
su quelle risorse di automazione che piu' significativamente
potranno contribuire ad un accrescimento della funzionalita'
OPERATiva.
Ci si riferisce, specificamente, alla procedura realizzata per
la costituzione e gestione dell'archivio delle domande di
pensione di inabilita' e di assegno di invalidita' in carico agli
Uffici Sanitari ed al collegamento con gli archivi assicurativi
automatizzati.
In ordine alla prima risorsa va sottolineato come tale
procedura, attraverso l'acquisizione e memorizzazione dei
codici relativi a tutte le fasi di trattazione e l'acquisizione
automatica anche della data di inizio di ciascuna fase, offrira'
al personale medico ed in particolare ai Primari responsabili
della pianificazione e del coordinamento delle funzioni
sanitarie, la possibilita' di verificare costantemente il
livello di funzionalita' dell'area e di disporre, quindi, una
volta individuati punti critici e disfunzioni che possano
incidere sul corretto svolgimento dell'iter delle domande,
opportuni e tempestivi interventi correttivi.
Va al riguardo, altresi', sottolineato come un corretto e
puntuale utilizzo del nuovo strumento di governo e di controllo
necessitera' di un preliminare momento di riconsiderazione
dell'assetto organizzativo ed operativo degli Uffici Sanitari,
finalizzato ad una razionalizzazione del processo produttivo in
una logica di scansione delle diverse fasi di trattazione delle
domande di pensione secondo modalita' e tempi programmati e
prefissati che neutralizzino per quanto possibile pause e tempi
MORTI.
Per quanto attiene all'ulteriore risorsa costituita dalla
possibilita' da parte degli Uffici Sanitari di accedere
direttamente agli archivi assicurativi automatizzati,
sostanziali vantaggi potranno cogliersi sia in termini di
totale indipendenza del personale medico dagli Uffici
Amministrativi per la completa disponibilita' di notizie
sull'attivita' lavorativa dei richiedenti la pensione, sia - per
quanto concerne i lavoratori autonomi - in termini di
velocizzazione dell'intero ciclo di produzione con recupero sui
tempi di liquidazione.
Cio' in quanto non appena gli Uffici Sanitari saranno in grado
di disporre direttamente dei conti assicurativi di cui
necessitano, per operare l'indispensabile correlazione tra il
danno biologico riscontrato e le attivita' confacenti alle
attitudini dell'interessato, il Reparto liquidazione pensioni
provvedera' ad inviare le domande di pensione di inabilita' e di
assegno di invalidita' - dopo il caricamento in EAD75 -
direttamente al Gabinetto diagnostico.
Atteso, infatti, che per effetto della sentenza n.355 del
14-27.6.1989 della Corte Costituzionale, e' venuta meno per
tutti i richiedenti le suddette prestazioni la preclusione al
perfezionamento del requisito contributivo nelle more della
definizione della domanda e che, pertanto, eventuali casi di
carenza contributiva potranno trovare adeguata soluzione
nell'ambito del campo di applicazione dell'art. 18 del D.P.R.
n. 488/1968, senza che possa piu' determinarsi un pregiudizio
per gli interessati imputabile all'Istituto, e' stata
positivamente valutata la possibilita' di pervenire ad uno
snellimento dell'iter istruttorio, abolendo la fase di
accertamento del requisito contributivo preliminare all'invio
delle pratiche all'Ufficio Sanitario.
Si ritiene, peraltro, di sottolineare che per le domande
respinte sanitariamente, l'accertamento del suddetto requisito
andra' obbligatoriamente effettuato nella fase di contenzioso
amministrativo, anche nell'ipotesi in cui il provvedimento di
reiezione per motivi sanitari dovesse essere confermato.
2.2 Costituzione dell'e'quipe medico-legale
Al fine di garantire completezza ed esaustivita' di giudizio
nonche' di pervenire ad una progressiva uniformita' di
comportamenti sul territorio nazionale, ferma restando
l'esigenza di snellezza e fluidita' dell'andamento
dell'accertamento sanitario, si e' ritenuto opportuno costituire
un nuovo assetto organizzativo che dovra' rappresentare il
superamento della parcellizzazione delle competenze attualmente
esistenti in sede di formulazione del giudizio medico-legale.
Poiche' la legge n. 222/1984 prevede, per quanto riguarda il
ruolo sanitario, posizioni funzionali diverse che costituiscono
il presupposto per il lavoro di e'quipe, ai fini di cui sopra,
si considera necessario che gli accertamenti sanitari relativi
alle prime visite e cioe' alle visite di prima istanza, alle
conferme degli assegni ovvero alle revisioni, siano effettuati
da una e'quipe medica.
L'e'quipe medica, costituita a cura del Primario responsabile
dell'ufficio Sanitario della SAP, composta da due sanitari in
posizione funzionale diversa ovvero da due aiuti ove non sia
disponibile un assistente, dovra' operare, a decorrere dal 1ø
settembre 1989, in tutti i gabinetti diagnostici, ferme
restando le specifiche competenze definite dalla normativa
VIGENTe.
La responsabilita' del giudizio finale rimane del sanitario che
riveste la qualifica superiore, ovvero di quello che possa far
valere la maggiore anzianita' nella qualifica; comunque
competera' al Primario responsabile del Gabinetto diagnostico
della Sede la responsabilita' della globale attivita'
medico-legale in tutti i suoi aspetti, anche sotto il profilo
della uniformita' dei giudizi.
A tal fine, il medesimo primario provvedera' ad indire,
nell'ambito della SAP, riunioni con cadenze preferibilmente
settimanali cui parteciperanno tutti i medici in forza alla
sede ed ai centri operativi, compresi gli specialisti, allo
scopo di esaminare i casi piu' significativi che hanno dato
luogo a riconoscimento di invalidita' e inabilita' e comunque
tutti quelli che abbiano presentato un particolare interesse
SCIENTifico.
Periodicamente, alle riunioni sopra dette, parteciperanno
anche i medici della Sede regionale, allo scopo di permettere
un continuo interscambio di esperienze e conoscenze e di
pervenire infine ad un confronto mirato a indirizzi e
comportamenti, per quanto possibile, univoci nell'ambito della
REGIONe.
In relazione alla riorganizzazione descritta e considerata
peraltro l'attuale allocazione sul territorio del personale
medico, in attesa di una sua piu' razionale redistribuzione,
sara' necessario utilizzare provvedimenti di mobilita' atti a
risolvere i problemi contingenti.
Pertanto, per garantire la costituzione della e'quipe medica e
per le riunioni di cui sopra, il Primario regionale d'intesa
con i Primari delle Sedi periferiche programmera' e proporra'
l'invio in missione dei sanitari della Regione.
Inoltre, al fine di conseguire uniformita' di metodi e di
criteri di valutazione ovvero di affrontare situazioni che
presentino disfunzioni organizzative si dovranno attivare
processi di mobilita' sul territorio nazionale attraverso la
costituzione di un gruppo di medici formato da primari, aiuti
delegati e aiuti individuati dal Coordinatore generale. Tale
gruppo sara' utilizzato anche ad integrazione della e'quipe
medica, nelle sedi con particolare carenza di personale
sanitario, ove non sia possibile costituire l'e'quipe facendo
ricorso alla mobilita' regionale.
La costituzione di tale gruppo sara' effettuata sulla base
della dichiarazione degli interessati intesa ad assicurare
l'immediata disponibilita' a raggiungere, nel piu' breve tempo
possibile, la localita' di destinazione.
A tal fine i medici che rivestono le posizioni di primario
ovvero di aiuto delegato dovranno far pervenire a questa
Direzione generale ASII le dichiarazioni in argomento entro e
non oltre il 31 ottobre di ciascun anno, specificando il
periodo (o i periodi) dell'anno - di durata non superiore a 10
giorni al mese - durante il quale intendono assicurare tale
disponibilita'.
La suddetta Area sanitaria provvedera', quindi, sulla base
delle dichiarazioni di cui sopra, a formulare piani di impiego
relativamente all'anno successivo in relazione ai quali,
secondo quanto previsto dall'art. 82 del D.P.R. n. 270/1987,
verra' concessa, in attesa dell'armonizzazione prevista
dall'art. 36 del D.P.R. n. 267/1987, l'indennita' di
disponibilita' oltre al pagamento, in caso di chiamata, delle
ore di straordinario per l'attivita' lavorativa eventualmente
prestata in eccedenza sul normale orario di lavoro, nonche' il
trattamento di missione spettante secondo l'ordinamento
VIGENTe.
Per il corrente anno, l'ASII interessera', con specifica
comunicazione, i primari medico legali delle Sedi regionali ad
acquisire le dichiarazioni di disponibilita'.
Ove le dichiarazioni non fossero sufficienti a coprire le
esigenze di cui si tratta, l'ASII individuera' i sanitari che
dovranno far parte del gruppo in parola.
2.3 Prestazioni ambulatoriali in regime di convenzionamento
ESTERNo.
Al fine di non appesantire ulteriormente i tempi medi di
liquidazione delle pensioni di invalidita', dai lavori della
conferenza e' emersa l'esigenza di procedere alla progressiva
costituzione di centri di specialistica all'interno
dell'Istituto.
fine peraltro di ricondurre a criteri di maggior rigore il
mantenimento e la stipula delle Convenzioni con le strutture
specialistiche esterne, i Primari delle Sedi regionali, in
osservanza dei criteri di carattere generale che sono in fase
di emanazione da parte dell'ASII, provvederanno alla stipula
diretta di nuove Convenzioni. I medesimi primari provvederanno
altresi' al riesame ed alla gestione delle Convenzioni in essere
con la conseguente conferma solo di quelle che diano garanzie
di qualita' e tempestivita' nell'effettuazione degli accertamenti
e nella comunicazione dei risultati.
Sara' cura dell'ASII la verifica delle modalita' di attuazione
dell'attivita' professionale specialistica in convenzione.
Si rappresenta inoltre che e' in corso la definizione della
Convenzione relativa all'estensione ai medici specialisti
esterni dei due Accordi collettivi nazionali concernenti l'uno
il settore delle branche a visita l'altro quello delle branche
di diagnostica strumentale e di laboratorio.
Per abbreviare ulteriormente i tempi medi di accertamento
specialistico oltre che per un migliore orientamento
diagnostico e' stata altresi' ampliata la lista degli
accertamenti prevista nei suddetti Accordi con la stipula
contestuale di un'altra Convenzione contenente un nomenclatore
tariffario relativo agli esami specialistici ritenuti
essenziali dall'Istituto ma non compresi nei due accordi
SUCCITati.
Tale ultima convenzione dovra' eliminare l'ulteriore punto
nevralgico dell'iter dell'accertamento sanitario specialistico
relativo alla richiesta alla Direzione generale della
preventiva autorizzazione ad effettuare esami non previsti in
Convenzione (v. circolare n. 1031 P/26 del 1ø febbraio 1985).
3. FLUSSI PROCEDURALI
In attesa che il governo del processo produttivo possa
avvalersi delle risorse di automazione di cui si e' detto al
precedente punto 2.1, e che, in relazione all'utilizzo di dette
risorse, sia stato realizzato l'indispensabile adeguamento di
professionalita' del personale paramedico, si sottolinea
l'esigenza - ai fini del conseguimento di un maggiore livello
di funzionalita' degli Uffici Sanitari - di una costante
verifica dell'andamento gestionale dei flussi operativi di
seguito illustrati.
3.1 Istruttoria domande di assegno di invalidita' e di pensione di
INABILita'
Il personale paramedico, dopo aver annotato il giorno di
ricezione sul fascicolo di domanda pervenuto, curera' in
particolare che siano state trasmesse dagli Uffici
Amministrativi le informazioni relative all'inizio del rapporto
assicurativo.
Le informazioni di cui sopra che attualmente vengono trasmesse
dagli Uffici Amministrativi saranno direttamente acquisite come
illustrato al precedente punto 2.1 dall'Ufficio Sanitario non
appena lo stesso sara' dotato di stazioni di lavoro collegate al
sottosistema prestazioni di sede e agli archivi regionali e
CENTRAli.
Il fascicolo cosi' completato, dopo preliminare esame da parte
dell'Assistente, verra' sottoposto all'esame del medico
responsabile dell'Ufficio Sanitario il quale procedera' alla
decisione o disporra' l'invito a visita.
In occasione dell'inoltro delle cartoline di invito a visita,
nelle quali sara' indicata la data della visita secondo il
calendario predisposto dal Primario responsabile, come gia'
stabilito dalla circolare n. 666 O - n. 169 Sn./22 del
3.2.1984, dovra' essere compilato un elenco nominativo degli
assicurati invitati raggruppati secondo il tipo di accertamento
(1^ visita, ricorso, revisione, etc.) come da modello allegato
(all. n. 1). Il giorno precedente o il mattino del giorno
fissato, il Primario responsabile o l'Aiuto da lui delegato,
curera' l'assegnazione delle visite a ciascuna e'quipe sanitaria
di cui si specificheranno i componenti, annotando detta
assegnazione sull'elenco stesso e apponendo la propria firma in
calce a ciascun foglio.
A tale proposito corre l'obbligo di raccomandare che, una
volta invitati gli assistiti a visita, sia posta ogni cura
perche' le visite vengano espletate.
Le visite di conferma assegno o di revisione, ove possibile,
saranno affidate ad e'quipe i cui componenti, o almeno uno di
essi, saranno diversi da quelli che hanno partecipato in e'quipe
all'accertamento in 1^ istanza.
Nel caso di deroghe alla primitiva assegnazione delle visite
il Primario responsabile dovra' provvedere ad annotare sullo
stesso elenco i motivi della modifica e i nomi dei sanitari
costituenti la nuova e'quipe.
In nessun caso l'assegnazione delle visite potra' essere
effettuata dal restante personale dell'Ufficio Sanitario;
accanto a ciascun nominativo sara' quindi indicata l'avvenuta
presentazione a visita o l'eventuale assenza.
Gli assicurati che si presentano a visita dovranno esibire al
personale addetto un documento di riconoscimento che ne
consenta l'identificazione. Il personale paramedico controllera'
la completezza della compilazione del quadro F del mod. INV 1 o
INAB 1 e nel caso, invitera' l'assicurato a completarlo, attesa
l'importanza di una chiara ed esauriente compilazione del
questionario che e' finalizzato a fornire elementi
indispensabili sia sulle occupazioni confacenti le attitudini
lavorative sia su un eventuale danno biologico subito dal
lavoratore determinato da fatto di terzi.
3.2 Accertamento medico-legale in prima istanza
invalidita'/inabilita'
Prima di procedere all'accertamento sanitario l'e'quipe si
assicurera' che siano state acquisite le notizie concernenti sia
la vita lavorativa dell'assicurato necessarie per verificare la
compatibilita' tra le condizioni psico-fisiche e la possibilita'
di svolgere attivita' confacenti le proprie attitudini, sia le
informazioni relative al rapporto assicurativo. Particolare
rilevanza infatti assume l'informazione sull'inizio del
rapporto assicurativo poiche' potrebbero essere richieste
valutazioni di invalidita' o inabilita' su soggetti affetti da
gravi menomazioni risalenti ad epoca antecedente il rapporto
assicurativo che hanno impedito lo svolgimento di attivita'
proficue con insussistenza quindi di un valido rapporto e con
possibilita' di indebita erogazione di prestazione
previdenziale.
Base di un corretto giudizio medico-legale e' l'accertamento
clinico-strumentale preciso ed accurato che evidenzi tutte le
malattie e menomazioni fisiche e psichiche di cui e' affetto
l'assicurato e quale incidenza dette affezioni possano
determinare sulla possibilita' di utilizzare con il bagaglio
culturale e professionale di cui e' provvisto, con la capacita'
di adattamento in rapporto al suo equilibrio psichico, le
proprie energie lavorative. Quindi l'accertamento medico-legale
in 1^ istanza che indaga in maniera approfondita su tutti gli
aspetti biologici, sia fisici che psichici deve costituire il
cardine della valutazione e, in tale sede, deve essere
formulato un giudizio medico-legale ponderato ed obiettivo che
le visite successive non dovrebbero modificare se non per il
sopravvenire di nuovi elementi.
Mezzo idoneo al raggiungimento della formulazione di giudizi
obiettivi ed omogenei e' stato individuato - come gia' illustrato
al punto 2.2 - nella costituzione di una e'quipe sanitaria.
I componenti l'e'quipe espleteranno gli accertamenti clinici
preliminari alla valutazione medico-legale che dovra' essere
assunta anche sulla base delle notizie relative all'attivita'
lavorativa degli interessati.
Dopo aver compilato il Mod. SS4/M gia' in uso secondo le
disposizioni a suo tempo impartite con circolare n. 1404 SN./81
del 30 marzo 1987, e dopo aver recepito le risultanze dei
referti delle indagini specialistiche espletate, apporranno la
propria firma leggibile in calce alla pag. 8; la formulazione
della diagnosi verra' ugualmente sottoscritta da ambedue i
componenti l'e'quipe, mentre il giudizio medico-legale sara'
firmato dal sanitario che assume la responsabilita' decisionale.
Degli atti sanitari e in particolare della formulazione della
diagnosi e delle relative valutazioni medico-legali sara'
responsabile il medico con qualifica superiore o con anzianita'
maggiore nella stessa qualifica, mentre competera' al Primario
dell'Ufficio Sanitario della SAP la responsabilita' globale
dell'attivita' in tutti i suoi aspetti.
Il Primario responsabile avra' particolare cura affinche' gli
adempimenti sanitari vengano espletati in maniera esaustiva e
tempestiva, in particolare controllera' che agli specialisti sia
interni che convenzionati vengano inviate le richieste di
accertamenti redatte in modo chiaro, con la precisazione del
tipo e dei limiti delle indagini che devono essere effettuate
per il raggiungimento di diagnosi finalizzate alla valutazione
medico-legale.
In tal modo si eviteranno inutili esami che possano
determinare danno per la salute del lavoratore e danno
economico per l'Istituto. Controllera' inoltre che gli
accertamenti vengano espletati e i relativi referti inviati,
utilizzando i tempi tecnici strettamente necessari. A tale
proposito si ricorda che nelle Convenzioni statuite tra
l'Istituto e gli specialisti, il consulente si impegna a
restituire alla SAP le relazioni concernenti gli esami
effettuati e gli eventuali dati strumentali entro un termine
massimo di cinque giorni.
Conclusosi l'iter dell'accertamento medico-legale, agli Uffici
Amministrativi verra' inviata fotocopia della pagina 11 del Mod
SS4 M firmata per autentica dal Primario responsabile dalla
quale risultera' il giudizio formulato. Tutta la documentazione
sanitaria (Mod. SS3, Mod SS4 M, accertamenti specialistici e
altra documentazione eventualmente esibita dall'assicurato),
dovra' essere raccolta in apposito fascicolo sanitario che verra'
archiviato presso il Gabinetto diagnostico. Su detto fascicolo
dovra' essere riportato, a cura del personale paramedico, il
numero di domanda e l'archiviazione verra' effettuata in base a
tale numero presso l'Ufficio Sanitario. A tale proposito si
precisa che in casi di trasmissione del fascicolo sanitario per
contenzioso amministrativo giudiziario dovranno essere
effettuate fotocopie di tutti gli atti inviati.
Sara' facolta' del Dirigente la SAP di chiedere in visione il
fascicolo stesso e, ove ne ravvisi l'opportunita', un riesame da
parte dell'Ufficio Sanitario della SAP ovvero della Sede
REGIONale.
L'attivazione di tale procedura permettera' la immediata
acquisizione di tutti i precedenti sanitari per le successive
fasi di ricorso, di contenzioso e di conferma dell'assegno,
escludera' la possibilita' di smarrimento dei referti e
consentira' la migliore visione di tutto l'iter sanitario in
caso di controlli o verifiche.
In attesa dell'utilizzo delle nuove procedure informatiche
per le rilevazioni statistiche epidemiologiche, sui tempi di
lavorazione e sugli indici di accoglimento, il personale
paramedico trascrivera' i dati dell'attivita' sanitaria sul Mod.
SS5 annotando sul registro del medico con posizione funzionale
superiore i dati relativi alla visita effettuata oltre al nome
dell'altro sanitario componente l'e'quipe. Sul registro di
quest'ultimo verra' indicato il solo numero della domanda ed il
nome del sanitario responsabile.
I casi piu' significativi che hanno dato luogo a riconoscimento
d'invalidita' o inabilita' e comunque tutti quelli che rivestano
un particolare interesse scientifico o medico-legale, saranno
esaminati e discussi in riunioni da tenersi preferibilmente una
volta alla settimana presso la stessa SAP e alla quale
parteciperanno tutti i sanitari della stessa Sede e Centri
operativi. I relativi atti costituiranno materiale per la
costituzione di casistiche che saranno la base, prima a livello
locale e successivamente a livello nazionale, d'ulteriori studi
e approfondimenti. I fascicoli esaminati collegialmente,
verranno archiviati presso gli Uffici Sanitari secondo i
criteri anzidetti.
Il calendario e le modalita' delle riunioni saranno stabilite
dal primario responsabile dell'Ufficio Sanitario della SAP.
Ove nel corso di tali riunioni emergano problemi relativi a
casi complessi, di particolare interesse medico-legale, i
relativi fascicoli verranno illustrati e fatti oggetto di
dibattito in riunioni periodiche che saranno tenute presso la
Sede provinciale e alla quale parteciperanno tutti i sanitari e
specialisti della stessa provincia e medici della Sede
regionale, affinche' costituiscano punto di riferimento per
univoca metodologia medico-legale e omogenea valutazione.
Il calendario e le modalita' di tali riunioni saranno stabilite
dal Primario regionale.
3.3 RICORSi
Si rimanda alla circolare n. 7454 O., n. 53628 AGO, n. 2803
Sn. del 26 giugno 1986 per quanto attiene alle istruzioni
operative da seguire nell'esame dei ricorsi proposti dagli
assicurati avverso i provvedimenti di reiezione della domanda
d'invalidita' o inabilita', sia sotto forma di ricorso diretto
sia sotto forma di ricorso tramite Patronato.
Per quanto attiene ai ricorsi proposti tramite Patronato si
richiama l'attenzione sulla necessita' da parte del Primario
responsabile di procedere, in occasione degli inviti a visita,
a contatti diretti con i dirigenti dei Patronati, per ottenere
la pronta e certa presenza dei sanitari di parte
all'accertamento medico-legale, al fine di evitare disagi per
gli assistiti o attese prolungate per l'espletamento e la
definizione delle pratiche di ricorso.
Per l'espletamento dell'accertamento medico-legale il
fascicolo di ricorso continuera' ad essere inviato dagli Uffici
Amministrativi agli Uffici Sanitari, completo della successiva
eventuale documentazione inviata dal Patronato o
dall'interessato e dal mod. SS/Coll M. Quando sara' resa
operante l'archiviazione dei fascicoli all'interno dell'Ufficio
Sanitario, il personale paramedico curera' la ricerca e il
prelievo del fascicolo sanitario dagli archivi e la sua
predisposizione con l'inserimento del MOD SS/Coll.M. e dei
documenti pervenuti.
La visita medico-legale sara' effettuata nel caso di ricorsi
diretti, in assenza del medico di fiducia, dal Primario ovvero
dall'Aiuto da lui delegato, nel caso di Patrocinio sara'
effettuata dal medico di parte e dal Primario medico-legale o
da un Aiuto da lui designato.
Il modello di verbale di visita collegiale sara' compilato
secondo le modalita' indicate con circ. n. 1404 Sn/81 del 30
MARZO 1987.
Il fascicolo completo verra' inviato agli Uffici Amministrativi
perche' possa essere sottoposto alla decisione del Comitato
PROVINciale.
Qualora il Comitato provinciale ritenga necessario un
al Primario responsabile della SAP di competenza che provvedera'
all'esame e, se lo riterra' opportuno, disporra' un nuovo
accertamento o ulteriori indagini e formulera' quindi il
giudizio conclusivo.
Espletati i compiti del Comitato provinciale il fascicolo
sanitario tornera' al Gabinetto diagnostico per esservi
ARCHIViato.
Per quanto attiene alle competenze del Comitato provinciale in
materia di ricorsi sanitari si rimanda a quanto gia' ampiamente
esplicitato con la circolare n. 7454 O., n.53628 AGO, n. 2803
Sn del 26.6.1986.
Si ribadisce che gli Organi collegiali, pur avendo la potesta'
di assumere decisioni difformi dal parere medico-legale, hanno
il dovere di dare adeguata e particolarmente significativa
motivazione della propria decisione, che potra' trovare
giustificazione solo nel caso in cui vengano acquisiti nuovi
elementi ovvero sussistano vizi logici nell'espletamento
dell'accertamento. Sara' comunque opportuno che il Comitato
Provinciale qualora ritenga che il giudizio espresso non sia
conseguenziale alla diagnosi formulata o si trovi di fronte a
nuovi elementi, richieda la consulenza del primario
responsabile della SAP e, ove lo ritenga opportuno, del
primario responsabile della Sede regionale.
Rientra comunque ai sensi dell'art. 46, 9ø comma della legge
n. 88/1989 nel potere - dovere del Dirigente la S.A.P.
sospendere, ove si evidenzino profili di illegittimita', la
decisione adottata dal Comitato provinciale, attenendosi ai
criteri gia' illustrati con messaggio n. 34591 del 9.5.1989.
3.4 Conferma assegno di invalidita'
Con circolare n. 3085 O. n. 1150 EAD, n. 53633 AGO/79 del 30
marzo 1987, con circolare n. 1175 EAD/176 del 23.6.1987 e con
circolare n. 127 ASII del 7 giugno 1989 sono state emanate
indicazioni operative per far fronte alle esigenze di carattere
normativo e procedurale connesse alle conferme in oggetto. E'
doveroso richiamare l'attenzione sull'opportunita' di inviare in
tempo utile al domicilio dei titolari dell' assegno di
invalidita' la comunicazione dell'approssimarsi della data di
scadenza della prestazione unitamente al mod. I0 1/C e al mod.
SS3, per permettere la presentazione della domanda allo scadere
del triennio secondo quanto previsto dal settimo comma
dell'art. 1, legge n. 222/1984.
Dato che l'accertamento del permanere o meno delle condizioni
che dettero luogo alla liquidazione dell'assegno sono di
carattere esclusivamente sanitario, la domanda deve essere
immediatamente inviata agli Uffici Sanitari.
Sara' cura del primario responsabile dell'Ufficio Sanitario che
le visite di conferma vengano espletate nei limiti di tempo
strettamente necessario affinche' gli interessati possano
continuare a percepire l'assegno nel caso di riconoscimento
della permanenza dello stato invalidante e per evitare indebite
percezioni nel caso di un constatato miglioramento che deve
essere comunque tale da aver determinato un recupero della
capacita' lavorativa al di sopra dei limiti di legge.
Nel predisporre la visita di conferma, le cui modalita' saranno
conformi a quelle seguite nelle visite di prima istanza , il
personale paramedico curera' che le domande siano trasmesse
dall'Ufficio Amministrativo corredate del fascicolo sanitario
relativo alla visita che ha dato luogo al riconoscimento dello
stato di invalidita'.
Lo stesso personale infermieristico, all'atto della visita,
controllera' che il questionario del quadro B del Mod I0 1/C sia
stato adeguatamente compilato. Detto questionario, nel caso sia
stata svolta attivita' lavorativa durante il godimento
dell'assegno di invalidita', fornira' utili informazioni sulla
possibilita' per l'assicurato di essere pervenuto ad una
riqualificazione professionale, ad un riadattamento ad attivita'
lavorative non declassanti e non usuranti.
Nell'espletare l'accertamento medico-legale che verra'
effettuato dall'e'quipe sanitaria con le stesse modalita'
osservate nella prima visita, verra' compilato il modello S.S.V.
Rev./M che verra' firmato nella prima parte dai sanitari
costituenti l'e'quipe, mentre il giudizio conclusivo sara'
firmato dal medico in posizione funzionale superiore.
Verranno quindi seguite le stesse procedure indicate per
l'accertamento in prima istanza per quanto attiene sia
l'archiviazione del fascicolo sanitario sia la comunicazione
della valutazione medico-legale, mediante fotocopia del modello
SSV Rev./M firmata per autentica dal Primario responsabile,al
Dirigente amministrativo.
Si fa presente come in conseguenza della legge 222/1984,
settimo comma, art. 1, un assicurato riconosciuto invalido
nell'arco di 6 anni sara' visitato di norma, tre volte. Per
evitare quindi ripetuti accertamenti, si ritiene non possa
essere proposto riconoscimento di invalidita' con revisione se
non in particolari casi in cui sia prevedibile una
modificazione dello stato psico-fisico entro un breve lasso di
TEMPO.
Nel caso di proposta di revoca dell'assegno l'e'quipe sanitaria
dovra' pronunciarsi sulla motivazione della decisione
indicandola sul modello S.S.V. Rev./ M come MOT A o B o C.
La revoca per MOT A e' determinata dalla constatazione che le
infermita' rilevate non hanno impedito un riadattamento ad
attivita' lavorativa confacente le attitudini, non usurante, non
declassante, non offerta a titolo caritativo.
La motivazione B ha come elemento costitutivo un miglioramento
dello stato psico-fisico tale da aver permesso un recupero
della capacita' lavorativa, al di sopra dei limiti indicati
DALLA legge.
La motivazione C puo' essere indicata nel caso in cui pur non
potendosi dimostrare ne' un riadattamento lavorativo ne' un
miglioramento delle condizioni psico-fisiche dell'interessato
rispetto a quelle riscontrate all'epoca del pensionamento,
viene tuttavia accertata la mancanza dello stato di invalidita'.
Tale motivazione sara' quindi applicata nel caso in cui sia
stato assolutamente impossibile reperire la
documentazione sanitaria relativa al pensionamento, non
potendosi dimostrare l'avvenuto miglioramento per l'assenza
dell'iniziale punto di riferimento.
La medesima motivazione C sara' altresi' applicata nei casi in
cui l'e'quipe preposta alla visita di revisione, non condivida
il parere di invalidita' precedentemente espresso o dai medici
della Sede o dal Comitato. Della decisione adottata in tali
casi il Primario responsabile delle Ufficio Sanitario ne
informera' il Dirigente le Sede, il quale a sua volta inviera'
all'Area ASII il relativo fascicolo.
Nel caso di riconoscimento di stato d'invalidita' conseguente
ad azione giudiziaria la revoca della prestazione potra' essere
proposta solo con MOT A o B ma non con MOT C, poiche' solo
successive modificazioni o dello stato psico-fisico o delle
attivita' lavorative possono giustificare un parere difforme da
quello espresso dalla Magistratura.
Si ribadisce quindi la necessita' di acquisire, a cura degli
Uffici Amministrativi, la relazione di consulenza tecnica di
ufficio nel caso di riconoscimenti di stato invalidante o
inabilitante da parte della Autorita' giudiziaria.
3.5 Revisioni invalidita'/inabilita'
Posto che i titolari dell'assegno di invalidita' e di pensione
per inabilita' possono essere sottoposti in qualsiasi momento a
visita di revisione o su iniziativa dell'Istituto ovvero a
richiesta dell'interessato, si fa presente che i criteri
operativi saranno gli stessi gia' indicati per l'espletamento
delle visite di revisione per la conferma dell'assegno.
In particolare per quanto attiene alla revisione delle
pensioni di inabilita' la revoca potra' essere proposta o per un
constatato miglioramento delle condizioni psico-fisiche che
avevano dato luogo al riconoscimento o per l'insussistenza
della riduzione della capacita' lavorativa nella misura prevista
dal primo comma dell'art. 2 della legge n. 222/1984.
Nel caso di revoca delle pensioni di inabilita' l'e'quipe
sanitaria si esprimera' sullo stato d'invalidita' del soggetto.
Con l'occasione si ribadisce la necessita' che le visite
mediche di revisione vengano effettuate con la massima
tesmpestivita' nel rispetto delle date prestabilite.
4. ORGANIZZAZIONE SANITARIA
Con riferimento alla normativa vigente in merito ai contenuti
delle posizioni funzionali di primari, aiuti e assistenti
medico-legali, si precisano di seguito i compiti derivanti dal
nuovo modello organizzativo dell'Area Sanitaria che integrano
quanto precedentemente previsto.
4.1 Primario medico legale
Il primario medico-legale oltre alle funzioni di direzione,
pianificazione, coordinamento e verifica di tutti gli atti
all'interno dell'Ufficio Sanitario della SAP provvede ai
seguenti adempimenti:
A livello di S.A.P.
- costituzione dell'e'quipe medico-legale, formata da due
sanitari in diversa posizione funzionale, garantendone la
presenza anche nei centri operativi, dove verranno effettuate
solo visite di prima istanza;
- proposte di convenzioni specialistiche esterne e/o revoche;
- espletamento di eventuale attivita' specialistica interna;
- organizzazione di riunioni periodiche di tutti i medici
della SAP per esame collegiale di casi di particolare
interesse medico-legale;
- organizzazione degli archivi per i fascicoli sanitari
cartacei e disposizioni per l'archiviazione informatica;
- organizzazione della biblioteca scientifica e della attivita'
di aggiornamento, in coordinamento con la Sede regionale e
con quella centrale, rivolgendosi altresi' all'esterno e in
particolare collegandosi con Univerita' e Ospedali;
- partecipazione sulla base della propria disponibilita',
all'attivita' del gruppo di medici costituito dall'ASII per
funzioni di indirizzo coordinamento e verifica su tutto il
territorio nazionale, oltre che per la costituzione
dell'e'quipe in sedi con particolari carenze;
- partecipazione a riunioni regionali.
A livello di Sede regionale:
- interventi diretti finalizzati a garantire la effettiva
presenza nelle singole sedi di personale medico e paramedico,
assicurando la costituzione della e'quipe medico-legale anche
mediante iniziative di invio in missione di medici
nell'ambito della regione;
- verifica della idoneita' delle strutture delle SAP di
competenza, nonche' formulazione di proposte all'ASII -
d'intesa con il Primario della SAP interessata - per
l'acquisizione e il rinnovo di apparecchiature per l'attivita'
di routine e per la eventuale attivita' specialistica interna,
per la cui organizzazione e il cui sviluppo si attiva
d'intesa con l'ASII;
- gestione delle convenzioni specialistiche esterne con
controllo della idoneita' e della organizzazione degli studi
specialisti convenzionati, confermando solo le strutture che
diano garanzia di qualita' e tempestivita';
- esame dei ricorsi relativi alle pratiche in regime di
convenzioni internazionali;
- organizzazione degli archivi per i fascicoli sanitari
cartacei e disposizioni per l'archiviazione informatica;
- partecipazione alle riunioni programmate presso le SAP della
REGIone;
- partecipazione al Consiglio nazionale dei primari;
- individuazione degli Aiuti della regione che possano fare
parte del gruppo di medici costituito dalla medesima Area per
attivita' di coordinamento e verifica su tutto il territorio
nazionale e per la formazione delle e'quipes;
- partecipazione sulla base della propria disponibilita', alla
attivita' del gruppo di medici costituito dall'ASII per
funzioni di indirizzo, coordinamento e verifica su tutto il
territorio nazionale, oltre che per la costituzione
dell'e'quipe in sedi con particolari carenze.
4.2 Aiuto medico-legale
Provvede ai seguenti adempimenti:
A livello di S.A.P.
- partecipazione agli accertamenti clinici medico-legali,
costituendo unitamente agli Assistenti l'e'quipe per le prime
visite ed esaminando in collegio con i medici di patronato,
su delega del Primario, i ricorsi;
- esecuzione di visite a domicilio di assicurati non
deambulanti o detenuti presso istituti di prevenzione e pena;
- espletamento di eventuale attivita' specialistica interna;
- collaborazione professionale con gli specialisti interni e
accessi presso le strutture specialistiche convenzionate per
l'esame collegiale degli accertamenti effettuati;
- partecipazione alle visite effettuate dalle Commissioni
istituite per la previdenza marinara;
- partecipazione alle riunioni periodiche dei medici della SAP
organizzate dal Primario;
- partecipazione alla costituzione della e'quipe medico-legale
presso i centri operativi o altre SAP della provincia e della
regione con invio in missione;
- eventuale partecipazione all'attivita' del gruppo di sanitari
costituito dall'ASII per funzioni di indirizzo, coordinamento
e verifica sul territorio nazionale.
A livello di Sede regionale:
- procede - su delega del Primario - agli adempimenti suesposti
per il Primario regionale.
4.3 Assistente medico-legale
Provvede ai seguenti adempimenti:
- partecipazione agli accertamenti sanitari costituendo
- partecipazione alle riunioni periodiche dei medici della
SAP;
- collaborazione professionale con gli specialisti interni e
accessi presso le strutture specialistiche convenzionate per
la disamina degli accertamenti effettuati;
- partecipazione alla costituzione dell'e'quipe medico-legale
presso centri operativi o altre SAP della provincia o regione
mediante invio in missione;
- istruttoria medico-legale preliminare concernente il
contenzioso giudiziario;
- espletamento di eventuale attivita' specialistica interna.
PER IL DIRETTORE GENERALE
F.TO MANZARA